NEUROPSICOLOGIA Y PSICOPATIA
El 13 de septiembre de 1848, Phineas P. Gage sufrió un horrible accidente cuando una barra metálica le atravesó el cráneo, lo que le produjo lesiones en el cerebro y cambió su vida después de una sorprendente recuperación. Dichas lesiones se localizaban en territorios cerebrales frontales. A partir de ahí, Gage cambió su personalidad: de ser una persona responsable y adaptada a la sociedad, se convirtió en un individuo inestable, impulsivo, indiferente ante los demás e incapaz de planificar el futuro; es decir, mostró conductas contrarias a una adecuada integración social.
De esta forma, Gage marcó el origen de las investigaciones en torno a la relación entre el lóbulo frontal y los comportamientos psicopáticos. En suma, Gage había perdido la capacidad de apercibirse de los cambios que se habían producido en su forma de ser. Era como si hubiera perdido la capacidad de verse a sí mismo en el espejo de las reacciones de los otros hacia él.
La relación entre daño en el lóbulo frontal y criminalidad es particularmente intrigante y compleja. Sabemos que el daño en los lóbulos frontales provoca el deterioro de la intuición, del control del impulso y de la previsión, que a menudo conducen a un comportamiento socialmente inaceptable. Esto es particularmente cierto cuando el daño afecta a la superficie orbital de los lóbulos frontales. Los pacientes que sufren de este síndrome pseudopsicopático’ se caracterizan por su demanda de gratificación instantánea y no se ven limitados por costumbres sociales o miedo al castigo, de manera que recuerdan al patrón de comportamiento posterior a la lesión mostrado por Gage.
Las funciones ejecutivas se vinculan a las capacidades implicadas en la formulación de metas, planificación de las actividades para llevarlas a cabo y ejecución de las conductas de forma eficaz. Como muestran las técnicas de neuroimagen, el sustrato anatómico subyacente al comportamiento psicopático se refleja en diferencias estructurales o funcionales vinculadas al lóbulo frontal y a la corteza ventromedial, que se vinculan a la autorregulación, la reversión del aprendizaje y la toma de decisiones.
En este sentido, los psicópatas sufren un déficit en la integración del mundo emocional con el razonamiento y la conducta.
El objetivo de esta revisión es analizar las repercusiones, para la neuropsicología forense, de las alteraciones estructurales y funcionales que se están encontrando en los sujetos psicópatas.
CONCEPTO DE PSICOPATÍA
Los psicópatas no tienen una pérdida de contacto con la realidad, ni experimentan los síntomas característicos de la psicosis, como alucinaciones, ilusiones o profundo malestar subjetivo y desorientación. A diferencia de los psicóticos, los psicópatas son plenamente racionales y conscientes de lo que hacen y por qué lo hacen. Su conducta es el resultado de su elección, libremente realizada, convirtiéndose en el más perfecto depredador de su propia especie.
A pesar de las dificultades conceptuales y metodológicas que, históricamente, han caracterizado a este campo de investigación, en la actualidad contamos con un amplio cuerpo de investigaciones que avala su trascendencia en contextos clínicos y forenses. A partir de los planteamientos de Cleckley y, especialmente, a partir de los desarrollos conceptuales y metodo lógicos de Robert Hare, la psicopatía se ha ido perfilando como una constelación de rasgos de naturaleza afectiva, interpersonal y conductual altamente significativa en el estudio del comportamiento antisocial adulto. En la actualidad, la literatura científica ofrece abundantes datos que muestran la utilidad de este constructo para identificar delincuentes con indicadores graves en su carrera criminal, incluyendo altas tasas de delitos, alta probabilidad de delitos violentos, agresión en el contexto de las cárceles, alta propensión a la reincidencia y mala respuesta al tratamiento.Psychopathy Checklist (PCL), que está constituido por dos factores. El factor 1 refleja características afectivas e interpersonales, como el egocentrismo, la ausencia de remordimientos, etc. El factor 2 muestra impulsividad, comportamiento antisocial y un estilo de vida inestable, y se correlaciona positivamente con el diagnóstico de trastorno de la personalidad antisocial, comportamientos criminales, clase socioeconómica baja y manifestaciones de comportamiento antisocial. Recientemente se ha aplicado a una amplísima muestra de más de 8.000 participantes una versión informatizada, siguiendo la teoría de respuesta al ítem, de la escala de Hare (PCL-R). Como conclusiones, el grupo de Hare destaca que la escala discrimina adecuadamente entre varones de población forense psiquiátrica, varones delincuentes y varones que cometieron delitos en un pasado. Hare concluye que la psicopatía es uno de los constructos clínicos mejor validados del ámbito de la psicopatología y, sin duda, el de mayor importancia clínica dentro del sistema de justicia criminal.
BASES NEUROPSICOLÓGICAS
Raine et al, empleando resonancia magnética estructural en una muestra de 21 pacientes psicopáticos, encontraron que mostraban una reducción del 11% de la sustancia gris de la corteza prefrontal, sin que hubiera ninguna otra lesión cerebral. Por tanto, sugirieron que esta deficiencia estructural prefrontal podría estar en la base del bajo
Por consiguiente, las personas con ciertas formas congénitas de disfunción cerebral podrían estar particularmente predispuestas a comportamiento antisocial.
Diversos estudios realizados con resonancia magnética funcional (RMf) comienzan a dar pistas sobre los factores neurobiológicos correlacionados con la psicopatía. Así, Liddle et al., encontraron que la inhibición de la respuesta en los no psicópatas se asociaba a incrementos de la actividad frontal dorsolateral.
Sin embargo, en los psicópatas no hubo un incremento significativo de actividad cortical durante la inhibición de respuesta.
Aunque el test era sencillo y los psicópatas lo ejecutaban bien, los autores consideraron que cabía la posibilidad de que los resultados empeoraran a medida que las tareas se ajustaran a las demandas de la vida real, donde el entorno que permite inhibir determinados contextos lesivos para uno mismo o para los demás suele tener una alta carga emocional. La inhibición de la respuesta implica la integración y cooperación activa de muchas regiones, incluyendo la corteza frontal, ventromedial y dorsolateral. Al respecto, estos autores sugieren que las conexiones entre la corteza prefrontal ventromedial y las regiones laterales contribuyen a la toma de decisiones. Influyen, por ejemplo, en la modulación de la respuesta, en la planificación del comportamiento y en la atención. Los investigadores señalan que el control de la ejecución de las respuestas adecuadas y la inhibición de las respuestas inadecuadas reside en las regiones prefrontales ventromedial y dorsolateral. La primera región es fundamental en el comportamiento adaptativo desde el punto de vista de la selección natural y en él se incluyen decisiones de tipo emocional, mientras que la segunda es la encargada de reflexionar en la toma de decisiones y las acciones que se derivan de ellas. Por tanto, podría extraerse la conclusión de que el comportamiento desinhibido de los psicópatas se relaciona con una disfunción en la corteza frontal ventromedial (integración cognitivoafectiva) y en la corteza frontal dorsolateral (inhibición de la respuesta) o con una comunicación ineficaz entre éstas y otras regiones del cerebro. En cierta forma, podría considerarse que los psicópatas sufren dificultades para conectar las áreas cerebrales cognitivas y emocionales. En una reciente investigación se ha encontrado, mediante RMf, que un grupo de adolescentes con rasgos psicopáticos, a quienes se les presentaba una tarea de reversión de aprendizaje, mostraba una mayor actividad en la corteza prefrontal ventromedial durante ensayos erróneos en los que recibían castigo.
Raine afirma que los psicópatas tienden a mostrar una tasa de funcionamiento reducido en las regiones izquierdas y mayor en las regiones derechas de la amígdala, el hipocampo y el tálamo. Reiteradamente se ha venido asociando la amígdala con el comportamiento agresivo, tanto en animales como en seres humanos. La amígdala se integra en una red neural clave para procesar la información socialmente relevante y funciona en paralelo al sistema de reconocimiento de objetos del hipocampo.
La perturbación de este sistema podría, en parte, relacionarse con el comportamiento socialmente inadecuado que muestran algunos individuos violentos, así como su incapacidad de reconocer y evaluar correctamente ciertos estímulos sociales que pueden dar lugar a conflictos. La amígdala, el hipocampo y la corteza prefrontal se integran en el sistema límbico, que gobierna la expresión de las emociones, a la vez que el tálamo transmite inputs desde las estructuras subcorticales límbicas hasta la corteza prefrontal. Asimismo, el hipocampo, la amígdala y el tálamo son de gran importancia para el aprendizaje, la memoria y la atención. Anormalidades en su funcionamiento pueden relacionarse tanto con las deficiencias a la hora de dar respuestas condicionadas al miedo como con la incapacidad de aprender de la experiencia, deficiencias éstas que caracterizan a los delincuentes violentos.
HIPÓTESIS DE LOS MARCADORES SOMÁTICOS
Los estados somáticos se yuxtaponen en el procesamiento de un escenario cognitivo y ayudan a escoger una opción de acción, activando la memoria de trabajo y sesgando la representación de los resultados posibles. Pues bien, estas señales que provienen de la homeostasis biológica se denominan, dentro de la hipótesis, marcadores somáticos. El término ‘somático’ incluye tanto estructuras musculoesqueléticas como viscerales y su representación neuropsicológica en el sistema nervioso central.
De esta forma, la hipótesis de marcadores somáticos es un modelo neuropsicológico que, aplicado a la conducta psicopática, proporciona una potente integración de factores motivacionales, afectivos y de procesamiento de la información.
Con el objetivo de comprobar la hipótesis de marcadores somáticos se empleó una muestra de 157 varones, que se clasificaron según su puntuación en la PCL y a quienes se propuso como tarea la
HIPÓTESIS DE LAS NEURONAS ESPEJO
En el libro de título homónimo se propone que la zona cortical conocida como lóbulo de la ínsula, que se encuentra en el fondo de la cisura lateral o de Silvio, tendría un papel clave en el reconocimiento de las emociones de uno mismo y de los demás.
A semejanza de los circuitos neuronales, que almacenan recuerdos específicos, estos conjuntos de neuronas espejo parecen codificar patrones o moldes de acciones específicas. Tal propiedad permitiría no sólo realizar movimientos básicos que no sean fruto de reflexión alguna, sino, además, comprender sin necesidad de razonamientos esos mismos actos observados en otra persona. La ínsula representa la zona cortical primaria para la exterocepción química (olfato y gusto) y también para la interocepción, es decir, la recepción de las señales relativas a los estados internos del cuerpo.
Hutchison et al., registraron la actividad de determinadas neuronas en varios pacientes que, por razones terapéuticas, tenían que someterse a una intervención de ablación parcial de la corteza del cíngulo. Resultó que en la región anterior de esta corteza había neuronas que respondían tanto a la aplicación de estímulos dolorosos a la mano del paciente como a la observación de los mismos estímulos referidos a otros individuos. Más recientemente, Singer et al., llevaron a cabo un experimento de RMf en el que se probaban dos situaciones: en la primera, los sujetos recibían un
A estos sujetos se les decía que las personas observadas habían padecido el mismo procedimiento que el que acababan de experimentar ellos mismos. Se ha constatado que, en ambas situaciones experimentales, se activaban sectores de la ínsula anterior y de la corteza cingulada anterior, lo que demuestra que no sólo la percepción directa del sufrimiento, sino también su evocación, se dan mediante un mecanismo espejo.
electroshock doloroso mediante electrodos puestos en la mano, mientras que en la segunda veían la mano de un ser querido a la que se habían aplicado los mismos electrodos.
PROPUESTA INTEGRADORA
Tomados en conjunto, los datos sugieren que los humanos captamos emociones, al menos emociones negativas intensas, a través de un mecanismo directo de cartografiado en el que intervienen partes del cerebro que generan respuestas motoras viscerales.
Por tanto, no es difícil apreciar las ventajas evolutivas (de supervivencia) de un mecanismo basado en neuronas espejo que fija las acciones motoras esenciales dentro de una red motora semántica de mayor extensión, por una razón poderosa: facilita la interpretación directa e inmediata de las conductas ajenas sin necesidad de procesos cognitivos complejos. En la vida social, la interpretación correcta de las emociones de los demás reviste importancia; de hecho, la emoción suele ser un elemento contextual clave que señala el propósito de un acto.
Asimismo, esta interpretación de la comprensión de las emociones no se aleja mucho de la avanzada por el grupo de Damasio, según el cual tanto el hecho de sentir una emoción en primera persona como de reconocer otra ajena dependerían de la implicación de las zonas de la corteza somatosensorial y de la ínsula. La observación de caras ajenas que expresan una emoción determinaría una activación de las neuronas espejo de la corteza premotora. Éstas enviarían a las zonas somatosensoriales y a la ínsula una copia de su patrón de activación, parecida a la que envían cuando es el observador quien vive dicha emoción.
La resultante activación de las zonas sensoriales, análoga a la que se daría cuando el observador expresa espontáneamente dicha emoción, estaría en la base de la comprensión de las reacciones emotivas de los demás.
Por otra parte, nuestro sistema motor se activa ante los movimientos faciales ajenos. Esto mismo vale también cuando tales movimientos no tienen ninguna valencia emocional. En consecuencia, Rizzolati y Sinigaglia consideran que defender una implicación de las zonas de la corteza sensorial en el reconocimiento de las emociones ajenas es una redundancia. Las informaciones procedentes de las zonas visuales que describen las caras o los cuerpos que expresan una emoción llegan directamente a la ínsula, donde activan un mecanismo espejo autónomo y específico, capaz de codificarlas inmediatamente en sus correspondientes formatos emotivos. La ínsula es el centro de este mecanismo espejo en cuanto que no constituye sólo la región cortical en la que se representan los estados internos del cuerpo, sino que además constituye un centro de integración visceromotora cuya activación provoca la transformación de los
Los resultados de Singer et al., muestran que son tales reacciones las que cualifican tanto las respuestas emotivas de los sujetos examinados como sus percepciones de las respuestas emotivas ajenas. Esto no significa que sin la ínsula nuestro cerebro no esté en condiciones de discriminar las emociones ajenas, pero, citando a William James, estas últimas se verían en dicho caso reducidas a ‘una percepción solamente cognitiva, pálida, fría, despojada de todo color emotivo’. Semejante color emotivo depende, en efecto, de la acción de compartir las respuestas visceromotoras que contribuyen a definir las emociones.
La empatía es la capacidad de sentir la misma emoción de dolor y estremecimiento desde la misma perspectiva de la persona sufriente. Ahora bien, para experimentar la empatía no basta compartir la perspectiva del otro, es decir, ser capaz de ponerse en su imaginación ante el hecho que le afecta, sino que requiere preocupación cierta ante su propio dolor. Los psicópatas son capaces de imaginarse lo que la otra persona piensa y siente ante la situación, pero en ellos ésta es un arma de manipulación: si es capaz de anticipar lo que imaginará y sentirá el otro, el psicópata podrá generar una trama más perfecta para la manipulación y explotación de la víctima. La empatía exige una comunidad de sentimientos: el sujeto que muestra empatía es capaz de sentir que tiene delante a un ser humano que está sintiendo cosas, y él es capaz de sentir esas mismas cosas. Pues bien, la empatía es el inhibidor más potente que se conoce contra la violencia y la crueldad. De esta forma, las neuronas espejo podrían estar en la base de la empatía y presentar algún tipo de alteración en los psicópatas.
inputs sensoriales en viscerales. De manera coherente con este planteamiento podrían interpretarse los resultados de un artículo publicado recientemente en el que se ha encontrado que el polimorfismo del gen CREB1 se relaciona con alteraciones de la activación de la región izquierda de la ínsula ante la exposición de expresiones faciales de ira.
CONCLUSIONES
En esta revisión se han presentado estudios que muestran la posible existencia de una alteración estructural y funcional relacionada con la psicopatía. Los trabajos con técnicas de neuroimagen han obtenido resultados compatibles en cuanto a la posible disfunción cerebral en los psicópatas. Los datos apuntan a la afectación del lóbulo frontal y de la amígdala, y se observa una reducción del volumen de la corteza prefrontal y cambios en componentes del sistema límbico involucrados en el procesamiento emocional.
Las funciones ejecutivas integran procesos cognitivos y emocionales, y correlacionan las lesiones prefrontales con alteraciones en la toma de decisiones y la expresión emocional. Recientemente se ha comprobado mediante metaanálisis la relación entre el comportamiento antisocial y problemas en tareas que requieren la participación de las funciones ejecutivas. De esta manera, los psicópatas son un claro ejemplo de la relación entre cognición y emoción. Su peculiar procesamiento emocional se acompaña de manifestaciones disjecutivas.
La conexión entre disfunción del lóbulo frontal y comportamiento antisocial plantea una importante cuestión forense. En un sentido legal, un paciente ‘frontal’ puede estar capacitado para someterse a juicio, puesto que puede entender los procesos judiciales. De forma retórica también puede distinguir lo correcto de lo erróneo, y respondería correctamente a las preguntas sobre qué acciones son aceptables y cuáles no lo son. Con toda probabilidad, el paciente habría dispuesto de este conocimiento en una forma simbólica incluso en el momento del crimen.
Por consiguiente, una defensa que alegara enajenación mental no sería aplicable desde un punto de vista convencional. Sin embargo, el daño frontal habría interferido en su capacidad de traducir ese conocimiento en una acción socialmente aceptable.
Aunque se conozca la diferencia entre lo correcto y lo erróneo, este conocimiento no puede traducirse en inhibiciones efectivas. En consecuencia, Goldberg plantea un nuevo constructo legal de ‘incapacidad de guiar el comportamiento propio pese a la disponibilidad del conocimiento requerido’ para recoger la relación peculiar entre la disfunción del lóbulo frontal y la potencialidad para el comportamiento criminal. Los estudios de trastornos del lóbulo frontal reúnen bajo el mismo foco la neuropsicología, la ética y la ley. A medida que la profesión legal se ilustre más sobre el funcionamiento del cerebro, la defensa basada en el lóbulo frontal puede surgir como una estrategia legal junto a la defensa por enajenación mental. Esta propuesta es congruente con los planteamientos de Raine y Sanmartín: la conducta criminal debe tratarse como una enfermedad clínica.
Sin embargo, junto con diversos autores consideramos que el psicópata es plenamente responsable ante la justicia porque aunque presentara disfunciones en su sistema nervioso, no lo obligarían a ser violento ni criminal. Solamente facilitarían la conformación de patrones de personalidad psicopáticos a lo largo del desarrollo del sujeto a través de su historia de aprendizaje. En consecuencia, reconocemos el reto de la investigación en psicopatología y neuropsicología forense para seguir estudiando la relación entre cognición y emoción en la personalidad psicopática y acumulando evidencias que especifiquen los supuestos concretos en que estos sujetos puedan considerarse con menor culpabilidad legal.
Iowa Gambling Task. Los autores concluyeron que era el nivel de ansiedad, y no la puntuación en psicopatía, la que predecía la elección de respuesta.
Raine et al., llevaron a cabo un estudio en el que dividieron a un grupo de asesinos en dos: depredadores y afectivos.
Los primeros son asesinos controlados que tienden a planificar su crimen, que carecen de afecto y que lo más probable es que ataquen a un extraño. Por el contrario, los asesinos afectivos actúan de forma mucho menos planificada y bajo una emoción muy intensa, y lo hacen principalmente en el hogar. Los autores encontraron que la corteza prefrontal de los asesinos afectivos presentaba tasas de actividad bajas. Por otra parte, los asesinos depredadores tenían un funcionamiento prefrontal relativamente bueno, lo que corrobora la hipótesis de que una corteza prefrontal intacta les permite mantener bajo control su comportamiento, adecuándolo a sus fines criminales. Ambos grupos se caracterizan porque presentan mayores tasas de actividad en la subcorteza derecha (definida como el cerebro medio, la amígdala, el hipocampo y el tálamo) que los del grupo control. Por esta mayor actividad subcortical, los asesinos de uno y otro grupo pueden ser más proclives a comportarse agresivamente, pero los depredadores tienen un funcionamiento prefrontal lo bastante bueno como para regular sus impulsos agresivos, manipulando a otros para alcanzar sus propias metas.
arousal, pobre condicionamiento al miedo, falta de conciencia y los problemas de autocontrol que caracterizan a la conducta antisocial y psicopática. La causa de esta reducción es incierta, aunque los autores sostienen que esta reducción es, al menos en parte, congénita, antes que deberse a factores ambientales como abuso o malos tratos de los padres.
La investigación revela que la psicopatía se compone de dos tipos de constelaciones de rasgos. La primera incluye el área emocional o interpersonal y la segunda remite a un estilo de vida antisocial. Hare ha construido un instrumento para la detección de los psicópatas, la
Otros autores coinciden con esta opinión y consideran que el delincuente psicópata es un tipo especial, cualitativamente diferente de los otros delincuentes.
Patrick, haciendo una revisión sobre los estudios de la psicopatía y la emoción, señala que los individuos que presentan las características fundamentales del factor ‘desapego emocional’ de la psicopatía tienen un umbral más alto para la reacción defensiva. Lykken propuso que el déficit fundamental de los psicópatas ‘primarios’ (verdaderos) reside en el escaso miedo que sienten. No todas las personas son igual de miedosas.
Esto se debe, por un lado, a que el sistema defensivo se opone al de aproximación y, por otro, al valor adaptativo que tiene una debilitación del sistema de evitación en determinadas circunstancias. Así, cuando los recursos son escasos, se podría considerar a los psicópatas como individuos depredadores que están especialmente adaptados para sobrevivir en lugares donde los recursos son escasos y la tendencia a la aproximación debe prevalecer a menos que el peligro sea inminente. De esta manera, los principales inhibidores de la violencia y la conducta antisocial (empatía, vínculos emocionales, miedo al castigo, sentimientos de culpa, etc.) son inexistentes o muy deficientes en los psicópatas. Este hecho podría explicar por qué los psicópatas representan sólo un 1% del total de la población, mientras que entre la población reclusa esta tasa se eleva al 25%.
